Està Madagascar en risc de patir una epidèmia generalitzada de VIH?

Un estudi liderat per investigadors catalans vol identificar els principals factors de vulnerabilitat vers el VIH de la població de Madagascar, país que presentava fins ara una baixa prevalença, però amb un augment dels contagis en els darrers anys, per analitzar els motius pels quals la infecció pot evolucionar d’epidèmia només restringida en poblacions molt vulnerables a una de generalitzada.

El 1981 es van descriure els primers casos de sida a San Francisco (EUA) i ben aviat es va determinar la seva  naturalesa infecciosa i l’aïllament del seu agent causal, el VIH i la determinació dels mecanismes de transmissió. En aquell moment el món va ser conscient que la infecció ja estava àmpliament estesa a l’Àfrica subsahariana, on encara avui es produeixen la majoria dels contagis i, més concretament, a l’Àfrica meridional amb un patró d’epidèmia generalitzada, que  és aquella en què la majoria de casos es detecten entre la població general amb una prevalença per sobre del 2 o 3%. En contrast, una epidèmia concentrada és aquella on la majoria de casos es donen en poblacions de risc ben identificades, com les treballadores del sexe, els homes que tenen sexe amb homes o els usuaris de drogues injectables. El Dr. David Alonso, investigador del Centre d’Estudis Avançats de Blanes (CEAB-CSIC) i coautor de l’estudi comenta que: «Determinar els factors que influeixen en la transició des d’una epidèmia del VIH concentrada cap a una epidèmia generalitzada és essencial per establir mesures de prevenció i evitar aquesta generalització, així com comprendre perquè alguns països o regions de l’Àfrica subsahariana mostren diferents patrons epidèmics».

El Dr. Xavier Vallès, metge investigador de la Fundació Lluita contra les Infeccions, adscrit al PROSICS, a l’Institut Català de la Salut i l‘Institut de Recerca Germans Trias i Pujol (IGTP), i el Dr. David Alonso, investigador del Centre d’Estudis Avançats de Blanes (CEAB-CSIC), exploren en l’estudi A potential transition from a concentrated to a generalized HIV epidèmic: the case of Madagascar publicat a la revista Infectious Diseases of Poverty journal, els elements de vulnerabilitat presents a Madagascar junt amb les dades epidemiològiques disponibles i els factors particulars culturals, geogràfics i polítics d’aquest país.

Diferència entre una epidèmia concentrada i una generalitzada des d’una perspectiva de salut pública

Des d’una perspectiva sanitària, el pas d’una epidèmia concentrada a una de generalitzada és tot un canvi de paradigma pel control i prevenció del VIH i la sida.  En una epidèmia concentrada les accions de salut pública es poden focalitzar per contenir-la en els grups vulnerables ben definits i, si es pot controlar en aquesta població, es protegeix i es pot fer arribar a retrocedir en la població general. En altres paraules, l’epidèmia no pot perviure si la controlem en aquests segments de població. En canvi, si tenim una epidèmia generalitzada aquesta persistirà malgrat que fem accions focalitzades en els grups més vulnerables i ja no tindrem una finestra d’oportunitat per contenir-la amb molts menys recursos i accions molt dirigides, com per exemple afavorint l’ús de xeringues estèrils entre els usuaris de drogues per via parenteral o la Profilxai pre-exposició (PreP) i el preservatiu en altres grups. Evitar aquesta transició, doncs, és molt rellevant.

Madagascar com a cas d’estudi

Aquesta recerca utilitza Madagascar com a cas estudi per determinar la transició epidemiològica del VIH. L’illa de Madagascar està situada a la costa est d’Àfrica, prop de Moçambic i Sud-àfrica, amb una població d’aproximadament de 30 milions d’habitants. En contrast amb el que ocorre a l’Àfrica meridional, Madagascar mostra, segons les dades oficials, una baixa prevalença de VIH a la població general (menys de l’1%), al costat d’una alta prevalença de VIH entre les poblacions vulnerables de l’illa (per sobre del 10 o 15% en moltes ciutats). Per tant, respon a un model d’epidèmia concentrada, però que resulta sorprenent tenint en compte que a Madagascar els factors de risc més reconeguts associats a l’adquisició del VIH estan molt presents:  l’ús erràtic i inconsistent del preservatiu està molt estès en la població jove, junt amb una elevada prevalença de les relacions sexuals múltiples, la pràctica cada vegada més estesa del sexe transaccional entre les noies joves, atiada per les situacions de pobresa, i l’elevadíssima incidència d’Infeccions de Transmissió Sexual (ITS). Des dels anys 90, estudis previs ja havien predit que Madagascar estava a prop del punt d’inflexió epidemiològica i que, per tant, el país passaria d’una infecció concentrada en la població de risc a una epidèmia generalitzada en pocs anys. El cas és que aquesta transició encara no ha tingut lloc fins al dia d’avui, però; per què això no ha ocorregut? Aquest escenari, doncs, és d’allò més interessant per explorar aquests mecanismes de transició i, sobretot, trobar respostes per justificar i implementar mesures de control i prevenció adequades si es confirma aquest risc.

En els darrers  anys els metges i agents sanitaris d’arreu del país han anat alertant d’un augment dels contagis en la població general. Aquest fet hauria de posar en alerta les autoritats sanitàries.

Així doncs, per què no observem encara una epidèmia generalitzada com la dels països veïns? L’estudi suggereix que la introducció tardana del VIH a l’illa i la pràctica tradicional de la circumcisió masculina que protegeix contra la transmissió del VIH, podrien  haver frenat o retardat la propagació del VIH en aquest país. Però l’estudi assenyala també que tenint en compte aquest augment dels contagis en els darrers anys i la interacció dels factors de risc associats a les dones joves, junt amb l’efecte de les infeccions agudes del VIH en la dinàmica epidemiològica, ni l’efecte protector de la circumcisió ni la tardana introducció del virus al país ja no són suficients per contenir l’expansió de la malaltia a Madagascar. I, per tant, s’estima com un escenari plausible que l’epidèmia es generalitzi els anys vinents.

Metodologia de treball

Es tracta d’un estudi de modelització que ha utilitzat totes les dades epidemiològiques i demogràfiques disponibles a Madagascar, així com l’avaluació mitjançant una recerca bibliogràfica exhaustiva dels factors de risc i protectors presents al país. Tota aquesta informació s’ha parametritzat amb les assumpcions necessàries i plausibles segons el coneixement que es té del VIH en altres contextos més ben estudiats. Això ha permès crear un model matemàtic que replica com interaccionen tots els factors avaluats (circumcisió, dates d’introducció del virus a Madagascar, comportament de la població en general i concretament de les dones més joves, interacció entre les treballadores del sexe i la població general, infecciositat del VIH en els diferents estadis de la malaltia, etc.).

Conclusió: Madagascar pot experimentar una transició silenciosa de l’epidèmia de VIH

En conclusió, l’estudi determina que en aquest moment no hi ha prou evidència empírica per concretar quina és la situació actual epidemiològica del VIH a Madagascar per culpa de la feblesa del sistema de vigilància epidemiològica, però els resultats suggereixen molt clarament que Madagascar pot estar molt a prop d’un canvi que apunti a una alta prevalença epidèmica en la població general similar d’aquí a pocs anys com la que observem a països veïns com Sud-àfrica o Moçambic. Aquesta generalització comportaria greus conseqüències en un país ja molt empobrit i amb un sistema sanitari molt feble. També assenyala la vulnerabilitat de gènere i la pobresa que estan a la base d’aquesta possible generalització. La conclusió més important és que davant d’aquest escenari cal actuar ja a dos nivells: enfortint la resposta al VIH i implementant un sistema de vigilància epidemiològica més robust per determinar millor quina és la situació real i actuar en conseqüència. L’estudi també ofereix un model molt complet que inclou factors biològics, comportament, culturals i fins i tot geogràfics que poden permetre estudiar millor la dinàmica epidemiològica del VIH en altres països.

​El Dr. Xavier Vallès, investigador de la Fundació Lluita contra les Infeccions i un dels investigadors que ha liderat la recerca junt amb el Dr. David Alonso del Centre d’Estudis Avançats de Blanes (CEAB-CSIC), ressalten que: «La nostra investigació posa de manifest que es necessiten més dades qualitatives i quantitatives per entendre la dinàmica actual del VIH/sida a l’illa de Madagascar. Aquesta manca d’informació hauria d’empènyer als gestors que lideren la salut pública del país i les agències internacionals que financen i recolzen la resposta al VIH en països de baixa i mitjana renda, a incrementar els esforços per aconseguir traçar més dades i millorar els diagnòstics de la infecció. La nostra recerca no pretén res més que atiar l’atenció davant una probable crisi de salut pública i ajudar a posar les bases per oferir una resposta i unes iniciatives de recerca adequades. Cal actuar abans que l’evidència no ens confirmi que ja és massa tard».

Aquest treball és una mostra de com la col·laboració entre disciplines i entre institucions és sovint la clau per obtenir resultats novedosos.